El término pielonefritis aguda hace referencia a una infección supurativa de la pelvis y el parénquima renal La pielonefritis crónica, por su parte, es un proceso inflamatorio mejor definido como nefropatía tubular-intersticial crónica, con diversas etiologías, inmunológicas, iatrogénicas, por reflujo vesicoureteral, por uropatía obstructiva, que se manifiesta clínicamente con insuficiencia renal crónica.
Aguda o crónica: síntomas de pielonefritis
La sintomatología de la pielonefritis crónica se caracteriza por un vago dolor abdominal o lumbar, infecciones urinarias recurrentes y fiebre intermitente. Hay atrofia parenquimatosa, deformidades caliciales y cicatrización del parénquima renal.
La variante xantogranulomatosa es secundaria a una respuesta inflamatoria anormal a un agente infeccioso, más frecuentemente E. coli o proteus mirabilis; el riñón aparece aumentado de tamaño y suele haber fibrosis y adherencias retroperitoneales.
La pielonefritis aguda es muy frecuente, sobre todo en las mujeres y en los jóvenes, con etiología bacteriana, a menudo E. coli (80% de los casos), enterococos o proteus, a menudo secundaria a una cistitis debida al ascenso bacteriano a los riñones desde la vejiga y la uretra. La forma hematógena es más rara, presente en pacientes afectados por enfermedades crónicas o bajo terapia inmunosupresora.
Clínicamente, los signos y síntomas característicos de la pielonefritis aguda son el dolor lumbar, la fiebre y la piuria/bacteriuria, aunque un tercio de los pacientes sólo manifiestan los síntomas de la cistitis, con disuria y polaquiuria.
Desde el punto de vista anatomopatológico existe un edema inflamatorio del parénquima con el consiguiente aumento de volumen del riñón afectado. La infección aparece de forma focal, en forma de parches, partiendo de la pelvis y extendiéndose hacia la medular y la cortical renal, con aumento progresivo de tamaño en forma de cuña.
Pueden existir microabscesos corticales y medulares y el parénquima renal parece normal entre las zonas de infección.
Diagnóstico de la pielonefritis
El diagnóstico instrumental de la pielonefritis recurre a la ecografía -imprescindible como primera aproximación, pero raramente diagnóstica- y al TAC.
En efecto, la ecografía no tiene una gran sensibilidad para las lesiones inflamatorias renales y puede detectar una ectasia calicopoyética leve, una atrofia del parénquima en los casos más graves, mientras que, en ausencia de complicaciones, los riñones parecerán normales en tamaño y ecogenicidad.
La sensibilidad de la ecografía hacia la pielonefritis aguda aumenta con el uso del Doppler, que detecta una marcada reducción del flujo parenquimatoso en los distritos afectados.
La TC con contraste es muy sensible a los focos infecciosos parenquimatosos, mostrando, a veces sólo en una fase tardía, zonas de hipocaptación, incluso múltiples y bilaterales, en forma de triángulo con base hacia la cortical y vértice hacia una papila.
Por otra parte, la ecografía es particularmente útil en el diagnóstico de la pielonefritis crónica, ya que muestra una pobre diferenciación cortico-medular y un espesor reducido del parénquima renal.
Tratamiento de la pielonefritis
La hospitalización parece ser necesaria en los pacientes sépticos y en aquellos en los que la pielonefritis parece complicada, es decir, en aquellas formas en las que el riesgo de complicaciones graves es elevado, como en los pacientes de edad avanzada y en los niños, en los pacientes con anomalías anatómicas del tracto urinario, en la uropatía obstructiva y en las pacientes inmunodeprimidas, diabéticas o embarazadas.
La terapia de la pielonefritis aguda es médica, basada en la administración de antibióticos.
En las formas no complicadas -en las que los patógenos más comunes son Escherichia coli, staphylococcus aureus, Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae- los antibióticos de elección parecen ser las fluorquinolonas orales o el cotrimoxazol; alternativamente, las cefalosporinas de segunda o tercera generación, la amoxicilina y los aminoglucósidos.